Türkiye’de sağlık hizmetlerinin finansmanında merkezi bir rol oynayan Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), geniş kapsamlı bir geri ödeme sistemi aracılığıyla sigortalı vatandaşların sağlık hizmetlerine erişimini sağlamaktadır. Bu rapor, SGK’nın ilaç, tıbbi malzeme ve genel sağlık hizmetlerine yönelik geri ödeme sistemlerini düzenleyen mevzuatı ve uygulamalarını kapsamlı bir şekilde analiz etmeyi amaçlamaktadır. Sağlık sektöründeki çeşitli paydaşlar (hastalar, sağlık hizmeti sunucuları, ilaç ve tıbbi cihaz endüstrisi) için bu düzenleyici çerçevenin anlaşılması büyük önem taşımaktadır. Bu bağlamda, bu raporun temel amacı, ilgili yasal düzenlemelere, operasyonel süreçlere ve son dönemdeki değişikliklere ışık tutarak, bu karmaşık alana dair derinlemesine bir bakış sunmaktır.
1. Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Geri Ödemesine Giriş
Türkiye’nin sosyal güvenlik sisteminin temel taşı olan Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı’na bağlı olarak faaliyet göstermekte ve ülkenin sosyal güvenlik ve sigorta işlevlerini yerine getirmektedir.1 SGK’nın görev alanı, sağlık sigortasının yanı sıra emeklilik, malullük ve işsizlik gibi çeşitli sosyal güvence alanlarını da kapsamaktadır.1 Bu geniş yetki alanı, sağlık geri ödeme sistemlerindeki değişikliklerin diğer sosyal güvenlik alanlarını da etkileyebileceği veya bunlardan etkilenebileceği anlamına gelmektedir. Bu nedenle, sağlık geri ödemelerini anlamak için SGK’nın daha geniş sorumluluk bağlamını dikkate almak gerekmektedir.
Sağlık geri ödemelerinin düzenleyici ortamının anlaşılması, hastalar, sağlık hizmeti sunucuları ve ilaç ile tıbbi cihaz endüstrisi gibi çeşitli paydaşlar için hayati önem taşımaktadır. Hastalar için hangi hizmetlerin ve tedavilerin geri ödendiğini bilmek, sağlık hizmetlerine erişim ve maliyet yönetimi açısından kritik öneme sahiptir. Sağlık hizmeti sunucuları için geri ödeme kurallarını anlamak, doğru faturalandırma ve sürdürülebilir operasyonlar için gereklidir. İlaç ve tıbbi cihaz endüstrisi için ise geri ödeme politikaları, ürünlerinin pazara erişimini ve ticari başarısını doğrudan etkilemektedir. Bu raporun temel amacı, Türkiye’deki SGK geri ödeme sistemlerini yöneten mevzuatı ve uygulamaları kapsamlı bir şekilde analiz ederek, ilaçlar, tıbbi cihazlar ve genel sağlık hizmetleri için geri ödeme süreçlerini, son değişiklikleri ve operasyonel yönlerini detaylı bir şekilde incelemektir.
2. Yasal ve Düzenleyici Çerçeve
SGK ve sağlık hizmetlerini düzenleyen temel yasal düzenleme, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’dur.3 Bu kanun, sigortalı bireylerin hak ve yükümlülüklerini ve SGK’nın işleyişine dair genel çerçeveyi çizmektedir. Sağlık geri ödeme sisteminin temelini oluşturan bu kanun, SGK’nın sağlık sigortası ve geri ödeme faaliyetlerine ilişkin ana dayanağıdır.
Sağlık hizmetlerinin sunumu ve geri ödeme ilkelerini detaylandıran ana düzenleyici belge ise Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)’dur.5 SUT, sağlık politikalarındaki, ilaç listelerindeki ve geri ödeme kurallarındaki değişiklikleri yansıtacak şekilde sıklıkla güncellenen dinamik bir belgedir. 2024 ve 2025 yıllarında yapılan SUT değişiklikleri 9, bu tebliğin sağlık hizmetleri kapsamını ve geri ödeme oranlarını önemli ölçüde etkileyebildiğini göstermektedir. Bu güncellemeler, Resmi Gazete’de yayımlanarak 9 yasal otorite kazanmaktadır.
İlaçların geri ödemesini özel olarak düzenleyen mevzuat ise Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’dir.5 Bu yönetmelik, ilaçların geri ödeme listesine alınma süreçlerini ve İlaç Geri Ödeme Komisyonu’nun işleyişini belirlemektedir. Kasım 2024’te yapılan yönetmelik değişiklikleri 20, özellikle tanımlar, komisyon yapısı ve operasyonel prosedürler konusunda, ilaç geri ödeme sürecini iyileştirme çabalarını yansıtmaktadır. Türk Eczacıları Birliği (TEB) tarafından hazırlanan karşılaştırmalı tablo 26, bu değişikliklerin ilaç sektörü paydaşları için önemini vurgulamaktadır.
Tıbbi cihazlar 34 ve tedavi geri ödemeleri 40 için de SUT hükümleri ve SGK tarafından yayımlanan çeşitli tebliğler ve duyurular geçerlidir. Tıbbi cihazlar için geri ödeme süreci, genellikle Ulusal Bilgi Bankası (UBB) kaydı 34 gibi özel belgelendirme gerekliliklerini içermekte ve bazı durumlarda cihazın tedavi sonunda SGK’ya iadesini şart koşmaktadır.34 Belirli tıbbi sarf malzemeleri için özel SUT kodlarının bulunması 37, düzenlemelerin detaylı düzeyde olduğunu göstermektedir.
3. İlaç Geri Ödeme Sistemi
İlaç geri ödeme süreci, ilaç firmalarının başvurularından başlayarak, SGK komisyonlarının değerlendirmesi ve hangi ilaçların hangi koşullarda geri ödeneceğine dair nihai kararların alınmasına kadar uzanan çok aşamalı bir süreçtir.44 İlaç geri ödeme başvurularına ilişkin özel prosedürlerin varlığı 24, bu sürecin yapısal niteliğini göstermektedir.
İlaçların geri ödemesinde kilit rol oynayan iki temel komisyon bulunmaktadır: İlaç Geri Ödeme Komisyonu 5 ve Tıbbi ve Ekonomik Değerlendirme Komisyonu (TEDK).21 Bu komisyonlar, ilaçların geri ödeme kapsamına alınması, fiyatlandırılması ve reçeteleme koşullarının belirlenmesinde kritik görevler üstlenmektedir. İlaç Geri Ödeme Komisyonu’nun düzenli toplantı sayısının yılda iki’den üçe çıkarılması 27, ilaç değerlendirme ve geri ödeme süreçlerinin potansiyel olarak hızlandırılmasına yönelik bir çaba olarak değerlendirilebilir. Komisyonların yapısı, Sağlık Bakanlığı ve potansiyel olarak Hazine ve Maliye Bakanlığı temsilcilerini içermesi 27, karar alma süreçlerinde farklı perspektiflerin ve önceliklerin dikkate alındığını göstermektedir. Toplantılar için asgari üye sayısı ve kararların çoğunluk oyuyla alınması gerekliliği 47, sürecin titizliğini ve ciddiyetini temin etmektedir.
İlaçların geri ödeme listesine (EK-4/A) dahil edilme kriterleri ve prosedürleri 3, bir dağıtım sertifikası gerekliliğini de içermektedir.28 EK-4/A’ya dahil edilmek, ilacın maliyetinin belirli koşullar altında SGK tarafından karşılanacağı anlamına gelir. Dağıtım sertifikası gerekliliği, onaylanan ilaçların piyasada fiilen bulunabilir olmasını sağlamayı amaçlamaktadır. 2024 ve 2025 yıllarında bu listede yapılan güncellemeler 3, ilaç geri ödeme kapsamının sürekli olarak ayarlandığını göstermektedir. İlaç Geri Ödeme Komisyonu toplantılarının ardından kararların yayınlanması 49, komisyonun çalışmaları ile geri ödeme listesi arasındaki doğrudan bağlantıyı vurgulamaktadır.
2023-2025 döneminde ilaç geri ödeme politikalarında önemli değişiklikler ve güncellemeler yaşanmıştır.3 Kasım 2024’teki yönetmelik değişiklikleri 20, özellikle tanımlar, komisyon işleyişi ve biyobenzer ilaçların ele alınması konusunda önemli revizyonlar getirmiştir. Bu değişiklikler, Danıştay kararları 27 doğrultusunda yapılmış olabilir. Yönetmelik ve geri ödeme listesindeki sık güncellemeler, ilaç geri ödemesinin dinamik yapısını ve yeni ilaç onayları, fiyatlandırma müzakereleri ve politika ayarlamaları gibi faktörlerden etkilendiğini göstermektedir. “Bant aralığı” ve “eşdeğer grup” tanımlarının getirilmesi 27, SGK’nın dahili referans fiyatlandırma sistemini iyileştirme ve biyobenzer gibi maliyet etkin alternatiflerin kullanımını teşvik etme çabalarını yansıtabilir. Komisyonun düzenli toplantı sayısının artırılması 27, daha sık değerlendirme ve güncelleme yapma arzusunu göstermektedir.
SGK, ilaç maliyetlerini kontrol etmek amacıyla dahili referans fiyatlandırma mekanizmalarını 27 kullanmakta ve benzer ilaçları gruplandırarak bu gruptaki en maliyet etkin seçeneklerin fiyatlarına göre geri ödeme sınırları belirlemektedir. Yönetmelik değişiklikleri 27, bu mekanizmalarla ilgili tanımları ve prosedürleri, bu gruplar içindeki “bant aralığı” kavramını da içerecek şekilde daha da netleştirmektedir. “Biyobenzer tıbbi ürün” tanımı 23 ve bunların geri ödeme listesine dahil edilmesine yönelik özel prosedürler 27, bu daha uygun fiyatlı alternatifleri destekleyen bir politikayı işaret etmektedir.
İlaç firmalarının geri ödeme başvuruları için detaylı bir süreç ve gerekli belgeler bulunmaktadır.24 Bu süreç, ilacın etkinliği, güvenliği ve maliyet etkinliği hakkında bilgi içeren kapsamlı bir dokümantasyon gerektirmektedir. Değerlendirme süreci için belirli zaman çizelgeleri bulunmakla birlikte, gecikmeler yaşanabilmektedir. Bir taahhütname (taahhütname) gerekliliği 29, başvuran firma ile SGK arasında resmi bir anlaşmayı ima etmektedir. İlaç firmaları için başvuru gerekliliklerinin ve SGK’nın kullandığı değerlendirme kriterlerinin tam olarak anlaşılması, başarılı bir geri ödeme başvurusu için hayati önem taşımaktadır. Başvuruların hem basılı hem de dijital ortamda sunulması gerekliliği 29, elektronik kayıt sistemine geçişle birlikte geleneksel dokümantasyonun hala önemini koruduğunu göstermektedir.
4. Tıbbi Cihaz Geri Ödeme Sistemi
Tıbbi cihazlar için geri ödeme süreci, genellikle bir tıbbi rapor veya reçete alınmasını, SGK Müdürlüğü’ne başvurulmasını ve cihazın SGK stoklarında bulunmaması durumunda bir tıbbi tedarikçiden satın alınmasını içermektedir.34 Geri ödeme talebi, “Kurumda Yoktur” onayı 34 dahil olmak üzere gerekli belgelerin sunulmasıyla yapılır. SGK bünyesindeki “İadeli Cihazlar Servisi” 34, kullanılmış cihazların yönetimi ve yeniden verilmesi için bir sistemin varlığını göstermektedir.
Belgelendirme gereklilikleri arasında, tıbbi cihazın kalitesini ve izlenebilirliğini sağlamaya yardımcı olan UBB (Ulusal Bilgi Bankası) kaydı 34, garanti belgesi 34 ve tedarikçi yetki belgesi 34 bulunmaktadır. UBB kaydı, SGK’nın tıbbi cihazları ulusal bir veri tabanında takip etmesine olanak tanıyarak, kullanım ve harcamaların izlenmesine yardımcı olmaktadır. Garanti belgesi ve tedarikçi yetki belgesi, cihazın kalitesi ve satıcının meşruiyeti hakkında güvence sağlamaktadır.
Gerekli cihazın SGK stoklarında bulunmaması durumunda geri ödeme alma prosedürleri 34, reçetede “Kurumda Yoktur” onayının bulunmasını şart koşmaktadır. Bu onay, hastaların SGK’nın kendi stokları yetersiz olduğunda bile gerekli tıbbi cihazlara erişebilmelerini sağlayarak tedavi sürekliliğini temin etmektedir. “Kurumda Yoktur” onay sistemi, SGK’nın kendi tedariki yetersiz olduğunda hastaların cihazları harici olarak temin etmeleri için net bir yol oluşturarak tedavi gecikmelerini önlemektedir. Bu aynı zamanda, harici tedarikin gerekliliğini belirtme sorumluluğunu da reçeteyi yazan hekime yüklemektedir.
SGK, nebulizatörler, oksijen yoğunlaştırıcılar, CPAP cihazları gibi farklı tıbbi cihaz türleri için belirli geri ödeme miktarları ve yenileme süreleri belirlemektedir.34 Bu miktarlar, cihazların maliyeti ve beklenen ömrüne göre belirlenmekte olup, hastaların tam satın alma maliyetini karşılamayabilmekte ve hastaların fark ödemesi gerekebilmektedir.34 Farklı cihazlar için değişen yenileme süreleri (örneğin, nebulizatörler için bir kez, CPAP cihazları için 10 yıl), bu cihazların beklenen dayanıklılığını ve kullanım sıklığını yansıtmaktadır. SGK’nın bu cihazlar için önceden belirlenmiş geri ödeme miktarlarına sahip olması 34, maliyet yönetimine yönelik standart bir yaklaşımı göstermektedir.
Bazı durumlarda, özellikle yüksek değerli cihazlar için, tedavi sonunda cihazın SGK’ya iade edilmesi gerekmektedir.34 Bu uygulama, SGK’nın maliyetleri yönetme ve uygun olduğunda tıbbi ekipmanı yeniden kullanma çabasını yansıtmaktadır. Geri ödemesi yapılan cihazın mülkiyetinin, hasta fark ödemiş olsa bile SGK’da kalması 34, tıbbi cihaz geri ödeme sisteminin maliyet kontrolü yönünü vurgulamaktadır. Bu aynı zamanda, hastaların cihazları iade etmeleri ve SGK’nın iade edilen stokları yönetmesi için lojistik bir süreci de ima etmektedir.
Geri ödemesi yapılan cihazlarla ilgili teknik destek ve garanti sorunları için SGK’nın prosedürleri bulunmaktadır.34 Genellikle, cihazın öncelikle kuruma iade edilmesi gerekmektedir. SGK, onarım maliyetlerini belirli bir limite kadar karşılayabilmektedir.34 Bu, SGK tarafından sağlanan geri ödeme sonrası destek düzeyini göstermekle birlikte, hastaların onarımlar ve değiştirmeler için üreticinin teknik servisini de içerebilecek belirli protokolleri izlemeleri gerekebilmektedir.34 Karşılanan onarım maliyetine getirilen limit 34, onarımları destekleme ve onarım maliyeti çok yüksekse cihazları potansiyel olarak değiştirme arasında bir dengeyi göstermektedir.
Belirli tıbbi cihazlar için katılım payı (eş ödeme) uygulaması da bulunmaktadır.39 Hastaların, protez ve ortez gibi belirli tıbbi cihazların maliyetine katkıda bulunmaları gerekebilmekte, ancak Kanun No. 3713’te belirtilen olaylardan kaynaklanan yaralanmalar gibi belirli muafiyet durumları da söz konusudur.39 Katılım payı uygulaması, tıbbi cihazların maliyetini sigortalı ile SGK arasında paylaştırmaya yardımcı olarak, hasta talebini ve sağlayıcı uygulamalarını potansiyel olarak etkilemektedir. Belirli durumlar için getirilen muafiyetler ise, katılım payı politikasında sosyal refah düşüncesini işaret etmektedir.
5. Genel Sağlık Hizmeti ve Tedavi Geri Ödemesi
Yatarak 55, ayakta 55 ve acil bakım 4 dahil olmak üzere çeşitli sağlık hizmetleri için geri ödeme mekanizmaları bulunmaktadır. Geri ödeme, sağlanan hizmetin türüne göre değişiklik göstermekte olup, MEDULA bilgilerinde belirtildiği gibi yatarak, ayakta ve acil tedaviler için farklı kodlama ve faturalandırma prosedürleri geçerlidir.55 Yatarak tedavi genellikle bir ayakta veya günübirlik takip ile bağlantı gerektirmektedir.55 Acil servisler, gerçek acil durumlar için genellikle katılım payı olmaksızın karşılanmaktadır.7
SGK ile sözleşmeli özel hastaneler tarafından alınan ek ücretlere ilişkin düzenlemeler 7 ve fazla ödemeler için geri ödeme talep etme süreci 40 bulunmaktadır. SGK ile anlaşmalı özel hastaneler, SGK tarafından belirlenen fiyatın belirli bir yüzdesine kadar (örneğin, %200’e kadar 7) ek ücret talep edebilmektedir. Fazla ödeme yapıldığına inanan hastalar, SGK’nın aracını kullanarak çevrimiçi olarak kontrol edebilirler 40 ve geri ödeme talep etmek için, tüketici hakem heyetleri veya mahkemeleri de içerebilecek belirli bir prosedürü izleyebilirler.40 Belirli hasta grupları ve sağlık hizmetleri ek ücretlerden muaftır.40
Muayene ve tedaviler için hasta katılım payları (eş ödeme) 7 ve belirli grup ve durumlar için muafiyetler 7 hakkında bilgiler bulunmaktadır. Hastalar genellikle ayakta muayeneler ve bazı tedaviler için, sağlık kuruluşunun türüne göre değişen miktarlarda 7 katılım payı ödemek zorundadırlar. Çocuklar, yaşlılar, engelliler gibi belirli gruplar ve acil bakım, iş kazaları, koruyucu hizmetler gibi belirli durumlar muaf tutulmaktadır.7 Bu katılım paylarındaki son artışlar 8, hastaların doğrudan sağlık harcamalarını etkileyebilmektedir. Aile hekiminden sevk almak, bazen katılım payını azaltabilmektedir.8
SGK sistemi altında kanser tedavisi 43, diyaliz 58, organ nakli 58 ve hatta emekliler için belirli koşullar altında kaplıca tedavileri 59 gibi belirli tedavi ve prosedürlerin kapsamı bulunmaktadır. SGK, kanser tedavisi ve organ nakli gibi yüksek maliyetli prosedürler de dahil olmak üzere geniş bir yelpazede tıbbi tedavinin kapsamını sağlamaktadır, ancak daha yeni, yenilikçi ilaçlara erişim bazen sınırlı olabilmektedir.61 Emekliler için belirli koşullar altında kaplıca tedavilerinin kapsamı 59, bu demografik grubun yaşam kalitesini iyileştirmeye yönelik bir odağı göstermektedir.
Sağlık Uygulama Tebliği (SUT), hangi tedavilerin hangi koşullar altında karşılandığını tanımlamada kesin bir kılavuz görevi görmektedir 5, genellikle geri ödeme için özel kodlar ve koşullar içermektedir.62 SUT’un sıklıkla güncellenmesi 9, sağlık hizmeti sağlayıcılarının doğru faturalandırma ve geri ödeme sağlamak için en son versiyonları takip etmelerinin önemini göstermektedir.
Özellikle kanser gibi hayatı tehdit eden durumlar için gerekli olan geri ödemesi yapılmayan ilaçlar için yasal yollarla tedavi maliyetlerini geri alma olasılığı bulunmaktadır.61 Bu genellikle ilacın tıbbi gerekliliğini ve alternatiflerinin olmadığını kanıtlamayı içerir.63 Bu durum, geri ödeme anlaşmazlıkları durumunda hastaların haklarının ve yasal seçeneklerinin önemini vurgulamaktadır. Bazı durumlarda Türk Eczacıları Birliği (TEB)’nin 61 katılımı, meslek kuruluşlarının hastaların ilaçlara erişimini savunmadaki rolünü göstermektedir.
6. Geri Ödeme Süreçlerinde MEDULA’nın Rolü
MEDULA sistemi 55, SGK ve sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sağlık hizmeti taleplerinin, hasta kabullerinin, hizmet kayıtlarının ve geri ödemeler için faturalandırmanın çevrimiçi olarak işlenmesi için kullanılan web tabanlı bir sistemdir. MEDULA, tüm geri ödeme sürecini yönetmek için merkezi bir elektronik platform görevi görerek, SGK ve sağlık kuruluşları arasındaki etkileşimleri kolaylaştırmayı ve manuel müdahaleyi en aza indirmeyi amaçlamaktadır.55 Ayrıca elektronik reçete ve e-fatura altyapısını da oluşturmaktadır.55
MEDULA içindeki temel süreçler arasında hasta kaydı (hasta kabul) 55, hizmet kaydı (hizmet kayıt) 55 ve fatura yönetimi (fatura kayıt) 55 bulunmaktadır. Bu temel süreçler, bir hastanın sağlık sistemi ile etkileşiminin her aşamasının, ilk kayıttan nihai faturalandırmaya kadar, geri ödeme amaçları doğrultusunda dijital olarak kaydedilmesini ve yönetilmesini sağlamaktadır. Sistem, tedavileri ve hizmetleri takip etmek için “Hasta Başvuru No” ve “Takip Numarası” gibi benzersiz tanımlayıcılar kullanmaktadır.55 Bu temel süreçlerin anlaşılması, sağlık hizmeti sağlayıcılarının MEDULA sistemini doğru bir şekilde kullanmaları ve zamanında ve doğru geri ödeme sağlamaları için hayati önem taşımaktadır. “İlişkili takip” kavramı 55, özellikle sürekli tedavi dönemleri için geri ödemenin yönetilmesinde önemlidir.
MEDULA kullanımı ile ilgili web servisleri ve kullanım kılavuzları 64 dahil olmak üzere son güncellemeler ve yönergeler bulunmaktadır. SGK, MEDULA sistemini düzenli olarak güncellemekte ve sağlık profesyonellerine sistemin işlevselliğini iyileştirmeye ve teknik sorunları gidermeye yönelik kullanım kılavuzları sunmaktadır. Şubat 2024’teki 68 gibi son güncellemeler, belirli ilaçlar için zorunlu barkod girişi gibi yeni gereklilikleri içeren platformun sürekli gelişimini ve iyileştirilmesini vurgulamaktadır.68 Güncellenmiş kullanım kılavuzlarının mevcudiyeti ve belirli değişikliklerin belirtilmesi (örneğin, belirli ilaçlar için zorunlu barkod girişi 68), sağlık hizmeti sağlayıcılarının MEDULA’nın en son işlevleri ve gereklilikleri hakkında bilgi sahibi olmalarının önemini vurgulamaktadır. Farklı versiyonlarda kullanım kılavuzlarının bulunması 64, sürekli geliştirme ve güncelleme geçmişini göstermektedir.
MEDULA’nın web servis mimarisi, hastane bilgi sistemleri (HBYS) ile sorunsuz entegrasyona olanak tanıyarak, otomatik veri alışverişini kolaylaştırmakta ve idari yükü azaltmaktadır. Bu entegrasyon, hasta kabulü, hizmet kaydı ve faturalandırma gibi temel süreçleri desteklemektedir.64 Bu entegrasyon yeteneği, büyük hacimli sağlık taleplerinin verimli bir şekilde işlenmesi ve hasta uygunluğunun ve hizmet kapsamının gerçek zamanlı olarak doğrulanması için hayati önem taşımaktadır. WSDL adreslerinin 64 kullanılması, bu entegrasyonun teknik temelini göstermektedir.
MEDULA’da hasta kabullerinde “ilişkili takip” (ilişkili takip) kavramı bulunmaktadır.55 Bu özellik, özellikle birden fazla bölüm veya transfer içeren yatarak tedavi gibi durumlarda, bir hastanın tedavisinin farklı aşamalarının tek bir kabul numarası altında bağlanmasına olanak tanımaktadır. Bu, sürekli bir tedavi bölümü sırasında sağlanan tüm hizmetlerin doğru bir şekilde ilişkilendirilmesini ve birlikte faturalandırılmasını sağlamaktadır.
7. Son Dönem Mevzuat ve Düzenleyici Değişiklikler (2023-2025)
2023-2025 dönemi, özellikle ilaç fiyatlandırması, komisyon işleyişi ve kapsanan hizmetlerin kapsamı alanlarında olmak üzere, sağlık geri ödeme düzenlemelerinde önemli bir etkinlik göstermiştir. Kasım 2024’teki yönetmelik değişiklikleri 20 ve Mart 2025’teki SUT değişiklikleri 9, bu dönemin temel örnekleridir ve değişiklikler genellikle SGK web sitesinde ve TEB gibi meslek kuruluşları aracılığıyla duyurulmaktadır.9 Bu değişikliklerin belirli tarihleri ve içeriklerinin analizi, SGK geri ödemelerini yöneten en güncel kuralların anlaşılması için kritik öneme sahiptir. Bu değişikliklerin Resmi Gazete’de yayımlanması 9, bunların yasal etkisini göstermektedir.
Bu değişikliklerin ilaç 20, tıbbi cihaz ve tedavi geri ödemeleri üzerindeki etkisi değerlendirilmelidir. Yönetmelikteki değişiklikler, tanımlar, komisyon prosedürleri ve biyobenzerlerin ele alınması gibi konuları kapsayarak ilaç geri ödemelerini en doğrudan etkilemektedir.27 SUT değişiklikleri ise, katılım payı miktarlarını 8 veya belirli prosedürlerin kriterlerini 15 potansiyel olarak değiştirerek daha geniş bir sağlık hizmetleri ve tıbbi cihaz yelpazesinin kapsamını ve koşullarını etkileyebilmektedir. Bu düzenleyici değişikliklerin etkilerinin değerlendirilmesi, ilaç firmaları, tıbbi cihaz üreticileri, sağlık hizmeti sağlayıcıları ve hastalar dahil olmak üzere farklı paydaşları nasıl etkilediğinin ayrıntılı bir şekilde anlaşılmasını gerektirmektedir.
Bu güncellemelerle ilgili Resmi Gazete yayınlarının analizi 9, yasal ve düzenleyici duyuruların resmi kaynakları oldukları için önemlidir. Resmi Gazete, sağlık düzenlemeleri ve değişiklikleri de dahil olmak üzere tüm resmi hükümet yayınları için yetkili kaynak görevi görmektedir. Bu yayınların takibi, yasal olarak bilgi sahibi olmak için gereklidir. TEB gibi meslek kuruluşları, genellikle bu değişiklikler hakkında üyelerine bilgi yaymaktadır.9 Resmi Gazete yayınlarının belirli tarih ve sayılarının referans alınması, düzenleyici çerçevenin anlaşılması için doğrulanabilir ve yasal olarak sağlam bir temel sağlamaktadır. Bu yayınların izlenmesi, Türk sağlık sistemi içinde veya bu sistemden etkilenen herkes için temel bir faaliyettir.
8. Zorluklar ve Gelecek Perspektifleri
SGK geri ödeme sisteminin karşı karşıya olduğu mevcut zorluklar arasında, özellikle artan sağlık maliyetleri, yaşlanan nüfus 76 ve pahalı yeni tedavilerin artan mevcudiyeti göz önüne alındığında, finansal sürdürülebilirlik 56 önemli bir yer tutmaktadır. Maliyet kontrolünü yeni ve etkili tedavilere erişimle dengelemek de sürekli bir ikilem sunmaktadır, örneğin kanser ilaçlarının her zaman hemen geri ödenmemesi 61 durumu gibi. Finansal zorluklara katkıda bulunan faktörlerin (kapsam genişliği, ilaç ve tıbbi cihaz fiyatlandırması, geri ödeme süreçlerinin verimliliği gibi) analizi, politika tartışmalarını ve potansiyel gelecekteki reformları anlamak için çok önemlidir. Üniversite, ikinci basamak ve kamu hastaneleri arasındaki geri ödeme oranlarının karşılaştırılması 77, gelecekteki politika ayarlamalarında ele alınabilecek potansiyel eşitsizlikleri göstermektedir.
Geri ödeme için DRG (Tanıya İlişkin Gruplar) sistemlerinin 79 devam eden geliştirilmesi ve alternatif geri ödeme modellerine 48 artan odaklanma gibi potansiyel gelecekteki gelişmeler ve politika düşünceleri bulunmaktadır. DRG’ler gibi daha karmaşık geri ödeme mekanizmalarının benimsenmesi yönünde bir eğilim vardır 79, bunlar hastanelere tedavi edilen vakaların türüne ve karmaşıklığına göre ödeme yapmayı amaçlamaktadır.80 Verimliliği artırmak, kaliteyi teşvik etmek ve maliyetleri kontrol etmek için alternatif geri ödeme modelleri 48 de araştırılmaktadır, alternatif geri ödeme için özel bir yönetmelik bulunmaktadır.81 DRG sistemlerinin ve alternatif geri ödeme modellerinin ilkelerini ve potansiyel faydalarını anlamak, Türk sağlık ödeme ortamındaki gelecekteki değişiklikleri tahmin etmek için önemlidir. Hem Sağlık Bakanlığı hem de SGK tarafından bir DRG altyapısının geliştirilmesi 79, bu alanda güçlü bir politika yönünü göstermektedir.
Türkiye’deki sistemin diğer gelişmiş ülkelerdeki (örneğin, OECD 84 ve AB üyeleri 84) sağlık geri ödeme modelleriyle karşılaştırılması, en iyi uygulamalar, potansiyel iyileştirme alanları ve evrensel sağlık hizmetleri kapsamını finansal sürdürülebilirlikle dengeleme konusunda farklı yaklaşımlar hakkında değerli bilgiler sağlayabilir. SGK’nın bu konudaki yayını 84, uluslararası deneyimlerden öğrenmeye aktif bir ilgi olduğunu göstermektedir. Türkiye’nin geri ödeme sistemi ile OECD ve AB ülkelerindeki sistemler arasındaki temel farklılıkları ve benzerlikleri belirlemek, politika tartışmalarına ve gelecekteki reformların geliştirilmesine yardımcı olabilir. Karşılaştırma alanları, kamu ve özel finansman karışımı, sağlayıcı ödeme yöntemleri ve kapsanan faydaların kapsamını içerebilir.
9. Sonuç
Türkiye’deki SGK geri ödeme sistemlerinin temel düzenleyici yönleri özetlenecek olursa, 5510 sayılı Kanun, SUT ve İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nin rolleri vurgulanmalıdır. Mevzuat ve düzenlemelerdeki devam eden değişiklikler hakkında Resmi Gazete ve SGK duyuruları gibi resmi kaynaklar aracılığıyla bilgi sahibi olmanın önemi büyüktür. Ayrıca, güncellemeler ve analiz sağlayan meslek kuruluşları da takip edilmelidir.
Tablo 1: Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’nde Yapılan Son Değişiklikler (Kasım 2024)
| Madde | Önceki Düzenleme (28.11.2024 Öncesi) | Yeni Düzenleme (28.11.2024 Resmi Gazete Yayımıyla) | Temel Değişiklikler |
| Madde 3 – Tanımlar | Bant aralığı tanımı yok. | Bant aralığı tanımı eklendi. | İç referans fiyatlandırma kapsamında birim fiyat aralığı tanımlandı. |
| Madde 3 – Tanımlar | Dönem: Yılda 2 çalışma süresi. | Dönem: Yılda 3 çalışma süresi. | Komisyonun yıllık olağan toplanma sayısı 2’den 3’e çıkarıldı. |
| Madde 3 – Tanımlar | Eşdeğer grup tanımı yok. | Eşdeğer grup tanımı eklendi. | Aynı etkin maddeyi aynı dozda içeren benzer dozaj formundaki ilaçlar tanımlandı. |
| Madde 4 – Komisyon Oluşumu | 9 asıl üye. | 10 asıl üye. | İlaç Geri Ödeme Komisyonuna Hazine ve Maliye Bakanlığı’ndan bir temsilci daha eklendi. |
| Madde 5 – Komisyon Görevleri | Eşdeğer/TR gruplarının oluşturulması kararı. | İç referans fiyatlandırma kapsamında grupların oluşturulması kararı. | “Eşdeğer ilaç uygulaması” ifadesi “iç referans fiyatlandırma uygulaması” olarak değiştirildi. |
| Madde 7 – Komisyon Çalışma Esasları | Yılda en az 2 olağan toplantı. Başvuru son tarihleri Mart ve Ağustos son iş günleri. | Yılda en az 3 olağan toplantı. Başvuru son tarihleri Mart, Temmuz ve Kasım son iş günleri. | Olağan toplantı sayısı artırıldı ve Temmuz ayı başvuru son tarihine eklendi. |
Tablo 2: Seçilmiş Tıbbi Cihazlar İçin SGK Geri Ödeme Miktarları
| Tıbbi Cihaz | SGK Geri Ödeme Miktarı (TL) | Yenileme Süresi | Sut Kodu |
| Nebulizatör Cihazı (Hikoneb) | 108 | Bir Kez | |
| Oksijen Konsantratörü (Hikoneb, Devilbiss) | 899.64 | – | |
| Aspiratör Cihazı (EcoAspir, VacuAide) | 158.76 | Bir Kez | |
| CPAP Cihazı (SleepOne, SleepCube) | 702 | 10 Yıl | |
| Auto CPAP Cihazı (SleepOne, SleepCube) | 1,404 | 10 Yıl | |
| BPAP S / BiPAP S Cihazı (SleepOne, SleepCube) | 2,214 | 10 Yıl | |
| BPAP ST / BiPAP ST Cihazı (SleepOne, SleepCube) | 5,184 | 10 Yıl | |
| ASV Ventilasyon Cihazı (SleepOne proSV) | 8,100 | 10 Yıl | |
| AVAPS Ventilasyon Cihazı (SleepOne proVT) | 5,184 | 10 Yıl | |
| Mekanik Ventilatör Cihazı (KMV5010, proPSV Basınç Destekli) | 9,720 | 5 Yıl |
Tablo 3: Ayakta Muayene İçin SGK Hasta Katılım Payı Miktarları (2025)
| Sağlık Kuruluşu Türü | Katılım Payı (TL) (2025 itibariyle) |
| Aile Hekimi | Ücretsiz |
| 2. Basamak Devlet Hastanesi | 12 |
| 3. Basamak Üniversite Hastanesi | 18 |
| Özel Hastane (SGK Anlaşmalı) | 18 + İlave Ücret (SGK fiyatının %200’üne kadar) |